下尿路症状（LUTS）是老年男性的常见主诉，可分为储尿、排尿和排尿后症状。储尿期的症状包括尿频、尿急、尿失禁和夜尿增多；排尿期的症状包括犹豫不决、排尿困难和间歇性排尿；排尿后的症状包括排尿不完全和排尿后滴沥。导致LUTS的主要原因与前列腺疾病有关。老年人良性前列腺增生/下尿路症状的药物治疗共识》（2015）将良性前列腺增生引起的LUTS与其他原因区分开来，定义为良性前列腺增生/LUTS，该指南总结了以下要点。

　　BPH/LUTS的诊断和评估

　　协商一致的建议是进行以下调查。病史、体格检查（直肠检查）、前列腺超声检查和流率、尿常规、残余尿量和血清前列腺特异性抗原（PSA）。

　　目前对前列腺增生/LUTS症状的评估是基于国际前列腺症状量表（IPSS），通常与生活质量（QoL）评分结合使用（见表1），分数越高，患者的生活质量越差。

　　直肠检查是最重要的检查之一，可以确定前列腺的大小、形状和质地，是否有结节和触痛，中央沟是否变平或消失，以及肛门括约肌的张力。

　　超声波检查可提供有关前列腺的形状和大小、有无异常回声、向膀胱突出的程度等信息，还可准确测量前列腺体积。

　　尿流率有两个主要指标：最大尿流率（Qmax）和平均尿流率，其中第一个指标更为重要。当尿量在150至200毫升之间时，该测试更准确，重复测试会增加可靠性。

　　I. 关于使用α1受体阻滞剂的建议

　　建议使用α1受体阻滞剂来治疗中度至重度LUTS患者的BPH/LUTS。目前使用的主要药物是。

　　[i] 选择性α-1受体阻断剂。

　　1）多沙唑嗪。

　　普通药片。初始剂量1次/天，睡前口服1毫克，1至2周后根据临床反应和耐受性调整剂量，维持剂量1至8毫克，1次/天。

　　缓释片：1次/天，口服4毫克。缓释制剂的不良事件发生率比普通制剂低30%，如体位性低血压。对于肾功能不全和老年患者，可使用常规剂量。

　　2.特拉唑嗪。

　　初始剂量为1毫克口服，1天/天，睡前服用，根据病人反应调整剂量；维持剂量为5至10毫克口服，1天/天。肾功能损害时不需要调整。

　　3 阿福唑嗪。

　　每剂2.5毫克，每日3次。

　　65岁的病人初始剂量应该是早上2.5毫克，晚上2.5毫克，增加到最大10.0毫克/天。

　　对于肾功能不全的患者，初始剂量应为2.5mg/d，每日两次，随后根据临床反应调整剂量。

　　对于轻度和中度肝功能不全的病人，初始剂量应该是2.5mg/d，一次。

　　[ii] 高选择性的α-1受体阻断剂。

　　更好的心血管安全性，对血压的影响相对较小，与低血压相关的副作用风险低。

　　1）坦索罗辛。

　　0.2至0.4毫克，口服，每日1次。除胶囊外，还有不需要用水输送的缓释片，推荐剂量为0.2-0.4毫克，每天一次。

　　2. 塞罗多辛。

　　每剂4毫克，每天2次，在早餐和晚餐后口服。可根据症状减少剂量。严重肾功能不全（肌酐清除率<30ml/min）的患者禁用；中度肾功能不全和严重肝功能不全的患者慎用。

　　老年患者使用时的注意事项。

　　[i] 体位性低血压（站立时的低血压）。

　　体弱的老年人慎用。对于已有体位性低血压或低血压的老年人应禁用。α1-阻断剂与其他抗高血压药物联合使用，可增强抗高血压效果，需要调整剂量并进行个体化治疗。

　　预防和治疗体位性低血压：（1）从低剂量开始，慢慢增加剂量。如果发生体位性低血压，应立即减量、停药或更换。在轻度病例中，平躺和输液通常可以缓解。严重的病例需要用活性炭洗胃和使用血管收缩药物。

　　[ii] 神经系统的不良影响

　　自主神经功能紊乱发生在患有帕金森氏症或帕金森氏症叠加综合征、脑干中风和脊髓病变的老年患者身上。体位性低血压是一个重要的临床症状，α受体阻滞剂可能会加重低血压，应慎重使用。

　　[2] 在缺血性卒中患者和血流动力学障碍引起的卒中急性期，非选择性α受体阻滞剂可能加剧脑血流灌注不足的发生，导致脑梗塞的加重。这类病人应该由神经科医生进行初步评估或咨询，并以渐进、有计划和个性化的方式进行治疗。

　　[iii] 虹膜松弛综合征（IFIS）。

　　建议在做白内障手术前咨询眼科医生。

　　II. 5α-还原酶抑制剂

　　1.使用建议

　　5α-还原酶抑制剂适用于前列腺肥大和/或PSA水平升高的中度-重度BPH/LUTS患者，并有高风险的进展。

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　　对于良性前列腺增生/LUTS临床进展的高风险患者，可使用5α-还原酶抑制剂来推迟良性前列腺增生/LUTS的临床进展。5α-还原酶抑制剂可在6个月内将血清PSA水平降低约50%。在对服用药物的患者进行PSA筛查时，应考虑药物对PSA的影响。因此，在前列腺癌筛查中必须考虑5α-还原酶抑制剂的影响。

　　2.目前使用的主要药物。

　　[1] 非那雄胺：每次5毫克，1次/天。

　　[2）度他雄胺：每次0.5mg，1次/d。

　　对于老年患者或肾功能损害的患者，两种药物都不需要调整剂量。

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　　M受体拮抗剂

　　1.使用建议

　　M受体拮抗剂可单独用于没有明显梗阻性症状的良性前列腺增生/LUTS患者，这些患者以储尿期症状为主，残余尿量没有明显增加。

　　建议从小剂量开始（如索利那新5mg/d或托特罗定2mg/d）；根据疗效和不良反应的发生以及根据监测残余尿量或Qmax预防急性尿潴留，决定增加或减少药物的剂量。

　　2.目前使用的主要药物。

　　[1] Solifenacin：长效片，5至10毫克，每日1次。

　　[2）托特罗定：缓释剂型，4毫克，1次/天。

　　老年患者使用时的注意事项。

　　[i] 口干、便秘、头痛和视力模糊。

　　口干通常是由于唾液腺中的M受体受阻造成的。

　　[ii] 心率加快和认知障碍。

　　最严重的不良事件涉及心血管系统和中枢神经系统。对心脏来说，M2受体拮抗剂可引起心率加快和QT间期延长，导致室性心动过速。大脑中的M1受体在认知方面发挥着重要作用。

　　[iii] 尿潴留的风险。

　　M受体拮抗剂应慎用于逼尿肌功能受损的老年患者和急性尿潴留的高危患者（残余尿量> 50ml和/或Qmax< 10ml/s）。

　　去氨加压素被推荐用于治疗夜间多尿症，每天睡前服用一次。至少在服用去氨加压素前1小时和服用后8小时避免饮酒。由于去氨加压素会降低血清钠浓度，特别是在65岁的病人中，病人应在开始治疗后的第3、7和30天进行监测；如果钠浓度稳定，应每隔3至6个月监测一次。禁用于心力衰竭患者。

　　I. α-1受体阻断剂和5-α还原酶抑制剂

　　[i] 作用机制。

　　α1-受体阻滞剂和5α-还原酶抑制剂联合治疗的目的是结合两种药物的不同作用，以达到协同作用，改善症状，防止疾病进展。

　　[ii] 常用的药物。

　　常用的药物包括α1受体阻断剂和5α还原酶抑制剂各一种。

　　[iii] 疗效。

　　α-受体阻滞剂和5α-还原酶抑制剂长期（一年以上）联合治疗的前瞻性随机对照试验（包括MTOPS试验和CombAT试验）证实，联合治疗优于单药治疗，在改善LUTS和Qmax方面有更好的疗效，而且联合治疗可以降低患者因急性尿潴留或BPH需要手术的风险。早期的联合治疗比延迟的联合治疗更能降低良性前列腺增生的进展风险。在减少前列腺体积方面，联合治疗与单独使用5α还原酶抑制剂的效果相当。

　　[iv] 耐受性和安全性。

　　联合治疗的副作用发生率比单独药物治疗要高。

　　[v] 关于使用的建议。

　　α1-受体阻滞剂与5α-还原酶抑制剂联合治疗适用于长期治疗有前列腺增生症进展风险的中度至重度LUTS患者。在使用联合治疗之前，应充分考虑特定患者的良性前列腺增生临床进展的风险、患者的意愿、经济状况、与联合治疗相关的费用增加和不良反应。

　　[vi] 对老年患者使用的考虑。

　　两种药物联合使用没有药物相互作用，预防措施见前述药物。

　　联合使用α-1阻断剂和M受体拮抗剂。

　　[i] 作用机制。

　　α-1受体阻断剂和M受体拮抗剂同时拮抗下尿路的α-1肾上腺素能受体和胆碱能受体（主要是M2和M3），因此两种药物的作用是协同的。

　　[ii] 常用的药物。

　　通常选择一种α1受体阻断剂和一种M受体拮抗剂。

　　[iii] 疗效。

　　当α1受体阻滞剂用于治疗良性前列腺增生患者的LUTS症状4-6周后，如果在储存阶段改善不明显，那么额外给予M受体拮抗剂可显著改善尿急、尿频和夜尿等症状。目前在大多数研究中，联合治疗的持续时间为4至12周。

　　一些研究表明，用α1受体阻滞剂和M受体拮抗剂联合治疗的疗效要好于单独使用α1受体阻滞剂。

　　[iv] 耐受性和安全性。

　　α1受体阻断剂和M受体拮抗剂的联合使用可能具有任何一类药物的不良反应，但不会导致残余尿量（6-24毫升）的临床显著增加，对Qmax的影响也不明显。对于有急性尿潴留病史或急性尿潴留高风险（残余尿量&gt；50ml和/或Qmax&lt；10ml/s）的BPH/LUTS患者，M受体拮抗剂应慎重联合使用。

　　[v] 关于使用的建议。

　　对于在储尿期和排尿期同时出现症状的男性患者，有两种选择，即用α1受体阻断剂和M受体拮抗剂进行联合治疗。

　　1.开始α1受体阻滞剂单药治疗4-6周，如果尿储留期症状没有改善，则加用M受体拮抗剂，根据疗效和不良反应增加或减少药物剂量，并监测残余尿量或Qmax，防止急性尿潴留的发生。

　　2.同时使用α1受体阻断剂和M受体拮抗剂的组合，根据疗效和不良反应的发生情况增加或减少药物的剂量，并监测残余尿量或Qmax；对有明显BOO的患者慎重使用该方案。

　　[vi] 老年患者使用时的注意事项。

　　两种药物一起使用没有药物相互作用，见前面的药物预防措施。

　　老年人前列腺增生症的诊治过程见图1。

　　图1 老年人前列腺增生咨询和治疗的流程图